Оптимизация в КБ-50 продолжается

Обсуждение заболеваний, лекарств, лечения, врачей, медицинских учреждений
Сообщение
Автор
Kazulka

№ 120 Сообщение Kazulka » 25 мар 2018 14:09

ОМС в запущенной форме
Почему российское страхование превратилось в хаос.
Огонек №37(5483) от 18.09.17https://www.kommersant.ru/doc/3396430
. . . с 2013 года было введено одноканальное финансирование: ОМС стало главным источником денег в российском здравоохранении.
Бюджет фонда ОМС в этом (2017) году — 1,7 трлн рублей (заметим, общий бюджет здравоохранения, включая ОМС, 3 трлн рублей). Эти деньги платит каждый из нас — 5,1 процента от зарплаты ежемесячно. Схема на первый взгляд отстроена разумно: собранные средства Федеральный фонд перераспределяет в территориальные фонды, те выдают их страховым медицинским организациям. Последние, в свою очередь, перечисляют деньги клиникам — сколько услуг те оказали, столько и получили. Декларируется принцип: "Деньги идут за пациентом".
Все бы ничего, но, как выясняется, деньги идут с потерями, причем немалыми. Часть финансового потока оседает в каждой из структур, которая стоит на пути движения средств в больницы. Еще часть достается страховым компаниям от суммы штрафов, которые они выписывают больницам за ненадлежащее оказание медпомощи (от 15 до 25 процентов от выписанного). В 2015 году, например, только страховые медицинские организации получили за свою деятельность 19,2 млрд рублей. А всего, по данным Юрия Комарова (создатель НИИ в системе Минздрава РФ по управленческим и экономическим проблемам), из бюджета ОМС по дороге из фондов в больницы вымывается около 14 процентов. И если цифра верна — это 238 млрд (!).
"Страховые медицинские организации не выполняют свою главную функцию. На самом деле их обязанность — управление рисками организации медицинской помощи",— поясняют в Высшей школе организации и управления здравоохранением (собеседник "Огонька" пожелал остаться неизвестным).
То есть они должны заниматься организацией медицинской помощи и контролем за ней.
. . .А что у нас? А у нас эти организации занимаются проверкой услуг, уже оказанных, сверяют то, что написано в документах медучреждений, с тем, что обозначено в стандартах Минздрава. То есть к качеству медицинской помощи это никакого отношения не имеет! . . . страховые медицинские организации (СМО) не несут ответственности за застрахованного человека, который платит им деньги.
За что же они в ответе? Около половины выявляемых страховыми организациями нарушений приходится на... неправильное оформление медицинской документации (данные Счетной палаты), 53 процента — на нарушения порядков и стандартов медпомощи. Это забавно: до сих пор не на все болезни существуют стандарты. Стало быть, доходы проверяющей стороны зависят не от объективных параметров, а от дотошности и... фантазии при проверках. И вовсе не случайно, что разные страховые компании, проверяя одни и те же организации, находят совершенно разное количество "штрафных позиций" — креатив доступен не каждому. Зато по ключевой для населения графе "доступность медпомощи" нарушений исправно выявляется меньше всего — только 0,1 процента. Причина понятна: эта болевая точка нашего здравоохранения страховым организациям просто не видна — ведь они работают с уже написанной историей болезни. Больной, который год ждет госпитализации, не может им пожаловаться.
. . .Хотя будем объективны: в существующей диковатой системе ОМС страховые организации все же выполняют важную контролирующую функцию в ряде случаев (экспертизы смерти, например, или реального ущерба здоровью пациентов), а главное — они борются с тотальными приписками медучреждений.
Дело в том, что, пытаясь получить больше денег, больницы приписывают больному ненужные процедуры, в историях болезни появляются медицинские услуги, которые никто не оказывал. "Каждая приписка — это деньги,— объясняет Юрий Комаров,— так больницы пытаются выживать". На это упирают и сами страховщики, отмечая свою полезность и незаменимость: именно санкции за приписки составляют большую часть так называемых штрафов за неправильно оформленную документацию.
В целом же мы имеем дивную систему: больницы наживаются на приписках, а страховые компании — на их обнаружении. Государство это устраивает, так как сложившаяся практика экономит бюджет (в среднем в год СМО возвращают в казну около 60 млрд рублей), а страховые организации действуют как канал, по которым деньги текут сразу в двух направлениях — в клиники на больных и обратно в бюджет через штрафы. Удобно, конечно. Особенно страховщикам — с любой транзакции они получают прибыль.
. . . даже если страховые медорганизации захотели бы осуществлять реальный контроль качества помощи, это было бы невозможно. Ведь они только пешки в этой игре на миллиарды — над ними целая система, которой они должны подчиниться.
Поясним. В каждом регионе существуют Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. И — удивительное дело — они не зависят от Федерального фонда. Их учредителем является субъект Федерации. Центр, передав в регионы деньги, не несет никакой ответственности — ни за их расходование, ни за качество медпомощи в регионах.
"Это ненормальная и одновременно уникальная ситуация,— замечают в Высшей школе организации и управления здравоохранением.— Все бюджетные федеральные фонды — Пенсионный фонд, Фонд социального страхования — работают в регионах напрямую. Но в ОМС все хитрее: деньги у Федерального фонда, а ответственность за финансирование медицинской помощи в регионах — на территориальных фондах и региональных властях.
В результате, когда в регионе закрывается больница и народ выходит на улицы, пишет письма в Москву, им сверху говорят: извините, мы деньги отдали в регион, а тот распределил, как получилось. А регион всегда может перевести стрелки на центр: деньги дают сверху, но их мало. И так обе стороны кивают друг на друга".
Что в сухом остатке? А вот что: с деньгами ОМС при таком раскладе можно обращаться как угодно. И обращаются — кто как может.
В каждом субъекте распоряжением губернатора создается так называемая комиссия по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования. В нее входят представители власти региона, члены территориального фонда ОМС, страховщиков, лечебных учреждений и профсоюза медработников. Эта комиссия (а не рынок и не выбор пациентов) распределяет деньги ОМС между лечебными учреждениями. Предполагается, что коллективная ответственность должна обеспечить справедливость этого распределения. Но на самом деле комиссии не несут никакой ответственности за свои решения (кроме моральной). А поступают они, как правило, следующим образом: поступившие средства разделяют на два потока. Первый — это так называемые лимиты, те суммы средств ОМС, которые каждая больница получает на год (вопреки страховому принципу "деньги идут за пациентом"). Второй поток направляется на оплату услуг. И здесь заветное слово — "тарифы", то есть стоимость оказания той или иной медицинской услуги. По идее, тарифы должны формироваться на основе расчета себестоимости медицинской услуги, чтобы как минимум возместить лечебному учреждению расходы. Однако сегодня в России реальной себестоимости медицинских услуг в системе ОМС не знает никто. Единой методики расчета нет. "Никому не известно, сколько стоит, например, УЗИ,— говорят эксперты "Огонька".— Поэтому тарифы серьезно разнятся не только от региона к региону, но и зачастую в рамках одного региона между разными лечебными учреждениями".
И устанавливаются эти тарифы и лимиты для разных лечебных учреждений в большинстве случаев на основе личных отношений (так, во всяком случае, заявляют эксперты "Огонька").
. . ."Де-факто на уровне региона мы имеем бюджетно-распределительную систему в худшем ее варианте,— утверждают эксперты,— создаются идеальные условия для воровства денег, неэффективного расходования".

Ron1n
Аватара пользователя
Связаться:

№ 121 Сообщение Ron1n » 03 апр 2018 02:46

№ 120: Kazulka, точней не куда.
На счет приписок спорный вопрос.
Вот я работаю на скорой.
У нас есть план 27 000 вызовов в год.
План выполнить не возможно.
От плана зависит мой доход.
При всем желании я не представляю как я могу на этапе скорой помощи заниматься приписками. :D
Это просто невозможно.
При этом тарифы ОМС почти с каждым годом уменьшаются.
И еще много чего интересного. :D

Ответить

Вернуться в «Медицинский форум»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость